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患者病历查阅复制授权书

授 权 书

 

海口市妇幼保健院:

兹授权  张三*身份证号/*驾驶证号/*军官证号/*士官证号:1234567890)前往贵院查阅/复印本人的 *全部/部分(*首页、*入院记录、*体温单、*医嘱单、*检验报告、*医学影像检查资料、*特殊检查(治疗)同意书、*手术同意书、*手术及麻醉记录单、*病理报告、*护理记录、*出院记录、*急诊病历入院记录、*其他__________________)病案资料。

本人与被授权方均已知悉相关法律规定的可查阅/复印的病案资料范围,已清楚明白并认可此授权书的法律意义。


授权人(加按手印):李四

*身份证号/*驾驶证号/*军官证号/*士官证号:

1234567890

XXXX年XX月XX日


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